Perspektywy kardiologii

Kardiologia i kardiochirurgia są jednymi z najszybciej rozwijających się dziedzin medycyny klinicznej. Przy obecnym postępie technologicznym perspektywy dalszych osiągnięć są obiecujące. Jest to tym ważniejsze, że obecnie ponad połowa zgonów powodowana jest przez choroby układu krążenia. Należy tu także brać pod uwagę przedwczesne zgony, kalectwo i niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji. Jakich zmian i osiągnięć możemy się spodziewać w najbliższej dekadzie?

Profilaktyka

To najważniejsze zagadnienie w tej dziedzinie medycyny. Aby w pełni ją wykorzystać należy edukować społeczeństwo przy pomocy masmediów i programów rządowych. Należy się spodziewać zintensyfikowania działań w tym obszarze.

Jednym z najważniejszych filarów profilaktyki jest prawidłowe żywienie i utrzymanie prawidłowej masy ciała. Czeka nas modyfikacja zalecanej diety przeciwmiażdżycowej, ponieważ dotychczas stosowana nie spełniła oczekiwań, prawdopodobnie głównie z powodu zbyt dużej zawartości węglowodanów.

Kolejnym elementem jest odpowiedni poziom ćwiczeń fizycznych. Zaktywizowanie społeczeństwa jest chyba najtrudniejszym zadaniem. Jak pokazują przykłady państw zachodnich dobre efekty przynosi propagowanie sportu. Ważne jest nie tylko zachęcanie do uprawiania sportu, ale przede wszystkim budowa obiektów i tani dostęp do nich.

Palenie tytoniu to prawdziwa plaga obecnych czasów. Zmniejszanie nasilenia tego zjawiska jest szczególnie trudne, gdyż młodzieżowi idole często lansują palenie jako przejaw wolności i niesamowitą przyjemność.

Dobrym pomysłem byłoby uzależnienie wysokości składki ubezpieczenia zdrowotnego od kondycji fizycznej, masy ciała i niepalenia tytoniu. Takie naliczanie składki z pewnością spotkałoby się z dużym oporem społecznym, ale dałoby najskuteczniejszy czynnik motywacyjny do prowadzenia zdrowego stylu życia.

System pierwszej pomocy

W sytuacji, kiedy dochodzi do bezpośredniego zagrożenia życia na skutek powikłań chorób układu krążenia (np. zawał serca)  kluczową rolę odgrywa czas od początku objawów do wdrożenia leczenia. Bardzo ważna jest znajomość objawów przez dotkniętych chorobą i ich otoczenie, a następnie szybka pomoc „przedmedyczna” i medyczna.

Wychodząc naprzeciw tym wymaganiom, środowiska kardiologów we współpracy z władzami samorządowymi stworzyły już w wielu rejonach kraju zintegrowane systemy leczenia ostrych incydentów wieńcowych (zawał serca, stan przedzawałowy)
Takie systemy nie tylko zwiększają szanse chorych na przeżycie, ale także zmniejszają globalne, wieloletnie koszty leczenia, co powinno być solidną podstawą rozwoju tych systemów.

Wzorem krajów zachodnich także i u nas rozpoczną się w najbliższych latach kampanie edukacyjne z zakresu chorób układu krążenia i szkolenia z „resuscytacji domowej”, które przyniosły bardzo dobre efekty w USA. Pomoc pierwszych świadków zdarzenia jest najskuteczniejsza, bo jest najszybsza. Dobrze uwidacznia to przykład z USA, gdzie na kilku lotniskach zamontowano defibrylatory (urządzenia do elektrowstrząsów w sytuacji zatrzymania akcji serca na skutek groźnych arytmii) z krótką i zrozumiałą instrukcją, a w mediach przeprowadzono kampanię szkoleniową. Rezultaty były zaskakujące – liczba uratowanych przez przypadkowych świadków była większa niż przez ratowników medycznych; powód? – natychmiastowa pomoc bez opóźnienia. Możemy się spodziewać montażu tych urządzeń w budynkach użyteczności publicznej w najbliższej dekadzie.

Diagnostyka

Precyzyjne rozpoznawanie, to kolejny klucz do sukcesu leczenia. W kardiologii obserwujemy powstawanie coraz czulszych testów i markerów rozpoznawania uszkodzenia serca. Obecnym standardem staje się oznaczanie troponiny i mioglobiny.

Obecnie „złotym standardem” rozpoznawania choroby niedokrwiennej serca jest koronarografia. Badanie to jest związane z pobytem w szpitalu, a także obarczone niewielkim ryzykiem groźnych powikłań. Obecnie rozwijana jest metoda, która zastąpi w ciągu kilku lat to badanie. Jest to tomografia komputerowa z zastosowaniem promieniowanie rentgenowskiego jak i rezonansu magnetycznego. Będzie to badanie krótkotrwałe, bez konieczności pobytu szpitalnego. Szkodliwość związana z badaniem (podanie kontrastu, promieniowanie rentgenowskie) jest niewielka.

Rozwija się tzw. telemedycyna. Już wkrótce będą powszechnie dostępne miniaturowe i tanie (100-200zł) aparaty EKG (obsługiwane przez pacjentów) umożliwiające przekaz telefoniczny w czasie rzeczywistym zapisu EKG do lekarza dyżurnego, który może na tej podstawie podjąć właściwą decyzję o leczeniu lub natychmiastowej hospitalizacji.

Efektywne leczenie wymaga dobrej samokontroli pacjenta. Domowe ciśnieniomierze i glukometry stały się już ogólnodostępne i stanowią podstawę kontroli leczenia. Kolejnym krokiem są aparaty do domowej oceny krzepnięcia krwi (INR) przez chorych przyjmujących leki przeciwkrzepliwe. Obecnie cena aparatu i pojedynczego badania są dość wysokie, ale to tylko kwestia czasu.

PET - Pozytronowa Tomografia Emisyjna – to jedna z najnowocześniejszych technik badawczych. Daje ona możliwość wglądu w metabolizm komórkowy, co stwarza unikalne możliwości diagnostyczne. Barierą jest ogromny koszt urządzenia i jego eksploatacji. Pierwszy taki aparat w kraju zainstalowano w Bydgoszczy. Wydaje się jednak, że potrzeba jeszcze wielu lat na obniżenie kosztu pojedynczego badania do poziomu opłacalności.

Genetyka – najszybciej rozwijająca się gałąź wiedzy medycznej, da nam z pewnością wiele możliwości diagnostycznych (wykrywanie genów i mutacji odpowiedzialnych za skłonność do chorób układu krążenia czy odpowiedzialnych za konkretne schorzenia), na lecznicze raczej będziemy musieli długo poczekać.

Leczenie farmakologiczne

Farmakologia rozwija się również bardzo dynamicznie. Rośnie liczba leków i ich postaci.
Prowadzi to do skuteczniejszego leczenia, ale także wzrostu jego kosztów i większej częstości występowania objawów ubocznych.

Badanych jest wiele nowych leków o najrozmaitszych mechanizmach działania. Czekamy na doustną insulinę, która rozwiązałaby problem tej terapii. Zupełnie nowym lekiem, potencjalnie bardzo przydatnym jest  – ivradabina, zwalniająca czynność serca bez zmniejszenia jego kurczliwości. Trwają badania kliniczne nad jej zastosowaniem w leczeniu dusznicy bolesnej. Bardzo ważną, rozwijaną grupą leków są preparaty wspomagające rzucanie palenia – mamy już kilka skutecznych preparatów.

Obecnie szczególną wagę przykłada się do właściwego i stałego przyjmowania przepisanych leków. Najczęściej pacjenci zapominają o wieczornych i południowych dawkach leków. Rozwiązaniem w wielu przypadkach są tabletki o przedłużonym uwalnianiu, działające całą dobę, które przyjmuje się raz dziennie rano. Coraz więcej leków produkowanych jest właśnie w takiej postaci.

Jednym z ciekawszych problemów jest hormonalna terapia zastępcza (HTZ), która potencjalnie mogłaby się przyczynić do opóźnienia rozwoju choroby niedokrwiennej serca u kobiet. Początkowo badania były bardzo zachęcające, obecnie kilka dużych badań podważyło wcześniejsze rezultaty. Czekamy na kolejne wyniki.

Leczenie inwazyjne

Kardiologia inwazyjna rozwija się w szybkim tempie, rozszerzając zakres działania na przypadki dotychczas leczone przez kardiochirurgów.

Jedną z ciekawszych rozwijanych metod jest przezskórna implantacja protezy zastawki aortalnej (w przypadkach jej ciężkiej niedomykalności). Zabiegi takie wykonywane są już u ludzi, jednak metoda wymaga dopracowania.

Coraz częściej na świecie podczas zabiegów angioplastyki wieńcowej używa się stenty powlekane lekami zapobiegającymi nawrotowi zwężenia. Skuteczność jest imponująca, jednak koszt bardzo duży. Po zmniejszeniu kosztów staną się one zapewne standardem w leczeniu naczyń wieńcowych.
Innym rodzajem opracowywanych stentów są tzw. stent-grafty do leczenia ostrych rozwarstwień aorty (bardzo groźny stan obarczony wysoką śmiertelnością). Stenty takie są wszczepiane w nielicznych ośrodkach na świecie – czas na rozpowszechnienie tej metody.

Ciekawą koncepcją, będącą jeszcze w początkowej fazie badań są przeszczepy komórkowe – tzw. komórek macierzystych szpiku (komórki z których może rozwinąć się każda tkanka) lub mioblastów (komórki z których rozwija się tkanka mięśniowa). Pobrane komórki od chorego, po odpowiednim przygotowaniu podaje się do tętnicy wieńcowej, która zaopatruje obszar po zawale serca, lub bezpośrednio wstrzykuje się je w bliznę pozawałową. Podane w ten sposób komórki mają doprowadzić do regeneracji mięśnia sercowego w obszarze gdzie uległ on uszkodzeniu.

Leczenie operacyjne

Operacje kardiochirurgiczne ratują wielu chorych. Są jednak kosztowne, okres pooperacyjny jest bardzo ciężki dla wielu chorych, powikłania choć nie tak częste, są istotnym ograniczeniem u chorych z wysokim ryzykiem operacyjnym (osoby starsze, chorzy z niewydolnością nerek czy wątroby itd.).

Rozwiązaniem w wielu przypadkach są rozwijane techniki tzw. mini-inwazyjne. Często wymagają mniejszych cięć, są też nierzadko wykonywane na bijącym sercu, co skraca nie tylko czas zabiegu, ale także rekonwalescencji. Techniki laparoskopowe i z zastosowaniem robotów, to kolejny etap ich rozwoju.

Przeszczep serca to jedyny ratunek dla chorych z ciężką jego niewydolnością. Transplantacja wiąże się jednak z dużym ryzykiem okołooperacyjnym, koniecznością przyjmowania toksycznych leków i częstych kontroli. Problem dawców to inna kwestia. Rozwiązaniem tych problemów byłoby skonstruowanie sztucznego serca. Problemy techniczne polegają nie tylko na jego wielkości, ale przede wszystkim na niezawodności i źródle zasilania. Prace nad jego skonstruowaniem trwają także w naszym kraju www.sztuczneserce.pl.

Podsumowując należy stwierdzić, że kardiologia ma przed sobą okres znacznego rozkwitu. Najważniejszym elementem zmniejszenia zapadalności na choroby układu krążenia i ich leczenia jest zdrowy styl życia.

Piotr Bręborowicz, 2003-04-21
aktualizacja: 2006-05-21