Wypadanie płatka zastawki mitralnej - wada czy uroda?

Co to jest wypadanie płatka?

Wypadanie płatka (lub obu płatków) zastawki mitralnej (inaczej dwudzielnej) to anomalia polegająca na ugięciu i przemieszczeniu do lewego przedsionka nadmiernie wiotkiego płatka zastawki mitralnej  w czasie skurczu komory serca. Wypadanie płatka zastawki mitralnej rozpoznaje się jeśli część lub cały płatek przekracza o co najmniej 2mm linię pierścienia zastawki ("mocowanie" zastawki w ścianie serca). Wypadanie płatka powstaje na skutek zmian określanych jako zwyrodnienie śluzakowate dotyczące płatków zastawki (wydłużenie, nadmierna giętkość) i/lub wydłużenia/zerwania nici ścięgnistych ("zawieszenie zastawek"). Wypadanie płatka zastawki mitralnej może także powstać na skutek uszkodzenia zastawki lub jej "zawieszenia" przez inne procesy tj zawał serca czy infekcyjne zapalenie wsierdzia.

Wypadanie płatka powoduje jej nieszczelność i wsteczny przepływ krwi z lewej komory do lewego przedsionka serca. Wypadanie płatka zastawki mitralnej  występuje u kilku procent ludzi (ostatnie szacunki wykazały 1-2,5%), dwukrotnie częściej u kobiet. Zaobserwowano skłonność genetyczną. Z reguły występuje samoistnie, może jednak współistnieć z innymi zaburzeniami, zwłaszcza dotyczącymi tkanki łącznej (obserwuje się wtedy często także wypadanie płatków innych zastawek serca). 

Inne nazwy: zespół Barlowa, wiotkość zastawki mitralnej, zwyrodnienie śluzowate zastawki mitralnej, prolaps zastawki mitralnej.

Wypadanie płatka jest często "nadrozpoznawane" przez mniej doświadczonych echokardiografistów.
Dlaczego? Ponieważ trójwymiarowa struktura tej zastawki jest bardzo skomplikowana i nie jest oparta na liniach prostych - ma kształt siodełkowaty - co powoduje że pod pewnymi kątami obraz echo serca, który jest dwuwymiarowy może błędnie sugerować wypadanie płatka (tzw. artefakt). U dzieci i ludzi młodych płatki zastawek są bardzo elastyczne i często obserwuje się tzw. skurczowe ugięcie płatka/płatków zastawek serca (zjawisko prawidłowe!). Dodatkowo, zastawka mitralna ulega zamknięciu pod wpływem cofającej się krwi w czasie skurczu komory serca, dlatego przed jej zamknięciem zawsze niewielka ilość krwi cofa się do lewego przedsionka. Cofająca się krew daje obraz śladowej (fizjologicznej) fali zwrotnej, która jest widoczna w większości nowoczesnych echokardiografów. Dlatego tak ważne jest duże doświadczenie echokardiografisty aby odróżnić wypadanie płatka zastawki mitralnej od skurczowego ugięcia prawidłowego płatka lub artefaktu z towarzyszącą fizjologiczną falą zwrotną.

W początkowej fazie rozwoju wypadania płatka zastawki mitralnej zdania pomiędzy specjalistami często są podzielone, ponieważ 2mm to bardzo mała odległość, zależnie od powiększenia obrazu 1 piksel na ekranie może odpowiadać 0,2-1mm, stąd umieszczenie punktu pomiarowego może zmienić pomiar. Starsze aparaty automatycznie zaokrąglają pomiary do całych milimetrów, nowsze do dziesiętnych jego części. Co więcej na początku wypadanie może być okresowe, zależne od różnicy ciśnień pomiędzy lewą komorą a lewym przedsionkiem serca. Im większa różnica, tym większa siła działa na płatek zastawki. Najprostszym przykładem jest różnica ciśnień w pozycji stojącej (większa - rośnie ciśnienie skurczowe w lewej komorze, spada ciśnienie w lewym przedsionku) i w leżącej (mniejsza). Dlatego zdarza się, że w pozycji stojącej wypadanie występuje i w czasie osłuchiwania serca słychać typowe objawy wypadania płatka zastawki, a w pozycji leżącej już nie.

Objawy wypadania płatka zastawki mitralnej

Wiek pojawienia się wypadania płatka zależy od przyczyny powstania oraz nasilenia procesu uszkadzającego. Jeśli przyczyną jest choroba tkanki łącznej, wypadanie może być obecne już od początku życia. Prolaps w wyniku zwyrodnienia śluzakowatego pojawia się w wieku szkolnym, najczęściej około 10 roku życia, w mniej nasilonych postaciach w wieku młodzieńczym lub dorosłym. Wypadanie płatka zastawki mitralnej powstałe na skutek uszkodzenia samego płatka czy częściej pęknięcia nici ścięgnistych lub mięśnia brodawkowatego ("zawieszenie" płatków zastawki) na skutek urazu, infekcyjnego zapalenia wsierdzia czy zawału serca ujawnia się nagle, zwykle dość burzliwie w momencie zaistnienia uszkodzenia, możliwe w każdym wieku.

W zdecydowanej większości przypadków wypadanie płatka nie powoduje żadnych dolegliwości, i jest rozpoznawane przypadkowo podczas badania echokardiograficznego. Czasami lekarz osłuchujący serce stwierdza szmer skurczowy i/lub klik śródskurczowy (dodatkowy ton) i kieruje pacjenta na badanie echokardiograficzne. Brak szmeru w granicznym wypadaniu płatka zastawki przemawia przeciwko takiemu rozpoznaniu. Wśród zgłaszanych dolegliwości najczęstsze to: dyskomfort w klatce piersiowej, bóle w klatce piersiowej o różnych charakterze i nasileniu, kołatania serca (palpitacje), osłabienie, zasłabnięcia, a w rzadkich, ciężkich przypadkach nawet objawy niewydolności serca. U wielu pacjentów występuje lęk z powodu "choroby serca", a wynika to z braku właściwego zrozumienia zaburzenia. Jeśli stwierdzonemu w badaniu echokardiograficznym prolapsowi towarzyszą dolegliwości, wtedy stan taki określa się jako zespół wypadania płatka / płatków zastawki mitralnej.

Wypadanie płatka  - następstwa

Poważne powikłania są rzadkie. Występują one zwłaszcza w przypadkach, którym towarzyszy duże uszkodzenie zastawki. Duża nieszczelność może doprowadzić do niewydolności serca. Na zmienionych zastawkach częściej może dochodzić do bakteryjnego zapalenia wsierdzia lub powstawania skrzeplin i zatorowości. Wypadanie płatka wiązane jest także z zaburzeniami rytmu serca do zagrażającej życiu arytmii włącznie, jednak dane na ten temat są niepewne.

Wypadanie płatka - badania

- W badaniu EKG u części chorych z wypadaniem płatka można zaobserwować pewne nieprawidłowości. Mogą również występować zaburzenia rytmu serca, które najłatwiej wykazać w badaniu metodą Holtera.
- Badanie ECHO serca decyduje o rozpoznaniu, pozwala ocenić nasilenie nieszczelności i ustalić dalsze postępowanie.

Wypadanie płatka - leczenie

Z reguły nie jest wymagane żadne leczenie.

Postępowanie jest uzależnione od zaawansowania wypadania płatka i ryzyka powikłań:
- niskie ryzyko powikłań (zdecydowana większość chorych). W tej sytuacji wskazane jest uspokojenie chorego i wytłumaczenie istoty anomalii. Ważna jest również okresowa kontrola kliniczna (zwykle co 3 do 5 lat). 
- duże ryzyko powikłań (rzadko). Wskazana jest regularna kontrola echokardiograficzna. Jeśli dojdzie do znacznego uszkodzenia zastawki i/lub objawów niewydolności serca, należy rozważyć operację wymiany zastawki.

Wypadanie płatka  - co robić gdy...

- lekarz rodzinny rozpozna wypadanie płatka zastawki mitralnej? Należy poprosić o skierowanie do specjalisty kardiologa.
- występują bóle w klatce piersiowej? Trzeba skonsultować się z lekarzem. Bóle o różnym charakterze mogą wiązać się z tą anomalią (w jej zaawansowanym stadium), ale również mogą być objawem innej choroby. Jeśli bóle mają charakter "wieńcowy", należy postępować jak przy chorobie wieńcowej - więcej informacji na stronach dotyczących choroby niedokrwiennej serca. Wiele osób dorosłych prowadzący siedzący tryb życia ma różnorodne dolegliwości bólowe pochodzące z "niewłaściwie eksploatowanego" kręgosłupa. Dolegliwości te często niesłusznie łączone są z wypadaniem płatka zastawki i są przyczyną przepisywania leków tj. betablokery czy suplementacji magnezu.
- występują stany podgorączkowe/gorączka utrzymujące się przez dłuższy czas, i/lub utrata wagi ciała? Należy natychmiast skontaktować się z lekarzem. Mogą to być objawy zakażenia zmienionej zastawki (bakteryjne zapalenie wsierdzia).
- pojawia się bardzo silna duszność (często słyszalne jest bulgotanie w klatce piersiowej i widoczne jest zasinienie twarzy)? Należy natychmiast wezwać pogotowie, gdyż jest to prawdopodobnie obrzęk płuc - tzn. bardzo silne pogorszenie choroby zagrażające życiu.

Wypadanie płatka  - o co pytać lekarza?

- O stan zaawansowania choroby. Należy wiedzieć jak duży wysiłek fizyczny można wykonać w miarę bezpiecznie.
- O ewentualne badania dodatkowe: EKG, Holtera, ECHO

Wypadanie płatka  - co trzeba wiedzieć?

- W większości przypadków anomalia ta nie ma znaczenia klinicznego. Wielu chorych niepotrzebnie niepokoi się o swoje zdrowie z powodu tego rozpoznania. Lekarz specjalista powinien wytłumaczyć jakie jest zaawansowanie anomalii i jak chory powinien dalej postępować.
- Jeżeli podejrzewane jest przyczyna wrodzona (zespół Barlowa, choroby tkanki łącznej) należy wykonywać badania echokardiograficzne u członków rodziny.
- Nie należy zaprzestawać wysiłku fizycznego. Wysiłek fizyczny jest bardzo pożądany, ale jego rodzaj i intensywność należy ustalić z lekarzem. Aktywność sportową uzależnia się od ryzyka powikłań.
- Chorzy z niewydolnością serca muszą ograniczyć ilość wypijanych płynów oraz spożycie soli kuchennej.  Należy o to zapytać lekarza.
- Dostępnych jest obecnie bardzo wiele leków. Każdy ma prawo prosić lekarza o zapisanie tańszych lub droższych specyfików.
- Apteki mają obowiązek (choć rzadko go wypełniają) informować o tańszych odpowiednikach oraz wydać je zamiennie na żądanie. Wiele leków jest produkowanych przez licznych producentów krajowych i zagranicznych, a ceny różnią się często znacznie.
- Apteki narzucają różne marże!  Warto sprawdzić cenę leków w kilku aptekach przed wykupieniem recept.
- Obecnie szczepienie przeciwko WZW B (żółtaczka zakaźna) przed zabiegami nie jest finansowane przez kasy chorych. Warto się jednak szczepić na własny koszt, nawet jeśli się nie choruje. Daje to zabezpieczenie w przypadku niespodziewanego zabiegu bądź badania inwazyjnego. Nie trzeba wtedy czekać wymaganych sześciu tygodni na skuteczność szczepienia.

>> Masz wypadanie płatka zastawki mitralnej? kliknij tutaj aby znaleźć kardiologa

Piotr Bręborowicz, 2002-09-27
aktualizacja: 2017-05-13