O nas
Mapka dojazdu
Lista lekarzy
Badania
Zabiegi
Profilaktyka
RODO
kardiolog

Ankieta wstępnej kwalifikacji na osobistą wizytę w Gabinetach Marcelin

Kliknij ten lnik aby pobrać ankietę. Prosimy wydrukować, wypełnić i podpisać ankietę. UWAGA: datę, godzinę i temperaturę wpiszemy przy wejściu do przychodni.

Treść pytań ankiety poniżej:

Czy u Pana/i potwierdzono zakażenie koronawirusem SARS CoV-2? (SARS-COV-2 to nowy koronawirus wywołujący chorobę COVID-19) TAK/NIE

Czy występują objawy u Pana(i) lub u kogoś z domowników, lub występowały w ciągu ostatnich 21dni?: (jakiekolwiek z wymienionych): temperaturą ciała > 37 stopni C, dreszcze, pocenie się, kaszel, ból gardła, bóle mięśni, osłabienie, bóle głowy, duszność, trudności w oddychaniu lub radiologiczne objawy zapalenia płuc zaburzenia/utrata węchu i/lub smaku zapalenie spojówek (swędzenie, pieczenie, zaczerwienienie oczu), biegunka, wymioty TAK/NIE

Czy w okresie ostatnich 14 dni przebywał(a), podróżował(a) Pan(i) w rejonach transmisji koronawirusa? (lista krajów publikowana codziennie na stronie www.gis.gov.pl) TAK/NIE

Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i) styczność z osobą, u której potwierdzono zakażenie koronawirusem SARS CoV-2? Styczność jest definiowana jako: kontakt z wydzielinami dróg oddechowych lub płynów ustrojowych (np. dotykanie zużytej chusteczki czy narażenie na kaszel osoby chorej) osoby podejrzanej o zachorowanie wywołane SARS-COV2, kontakt fizyczny taki jak podanie ręki, przebywanie w bliskiej odległości, a także opieka nad taką osobą lub zamieszkiwanie z nią. Dotyczy również osoby podróżujące z osobą podejrzaną o zachorowanie. TAK/NIE

Czy jest Pan(i) objęty/a kwarantanną w związku z trwającą epidemią SARS-COV2(COVID19)? TAK/NIE

Świadomy/a odpowiedzialności karnej zgodnie z artykułem 161 i/lub 165 kodeksu karnego, a także cywilnej zgodnie z artykułem 444 i/lub 445 kodeksu cywilnego, oświadczam, że udzielone przeze mnie powyższe odpowiedzi są zgodne z prawdą.

podpis pacjenta