Świeży zawał serca przednio-boczny współistniejący z LBBB

Ocena zmian niedokrwiennych w zapisie EKG z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa to prawdziwa sztuka.

Z reguły blok lewej odnogi pęczka Hisa maskuje zmiany odcinka ST i traktujemy chorego z bólem w klatce piersiowej i LBBB jak STEMI dopóki nie otrzymamy wyników wskaźników martwicy mięśnia sercowego.

Zapraszamy do prześledzenia kolejnych zapisów EKG dotyczącą jednego chorego: 1-3

 

Data utworzenia: 2002-02-20
Data aktualizacji: 2009-01-31
Typ: edukacyjny
Autor: Krzysztof Błaszyk

 
Kliknij poniższe obrazki aby zobaczyć pełny zapis EKG 1-3.

Opis zapisów poniżej.

 

  

 

zapis 1

Rytm zatokowy przyspieszony 108/min. a QRS '+50o'. PQ - 160 ms. QRS - 160 ms. Blok lewej odnogi p. Hisa. Uniesienie odcinka ST w aVL, V2-V6. Kończysty, dodatni załamek T w V2-V4. Dodatni załamek T w I, aVL, V5, V6. Ujemny załamek T w II, III, aVF. Świeży zawał serca rzednio-boczny współistniejący z LBBB.

I. Kryteria rozpoznawania świeżego zawału serca przy współistniejącym LBBB potwierdzone statystycznie to dane z badania GUSTO-1.

(badanie GUSTO-1; leczenie trombolityczne świeżego zawału serca; łącznie 26003 włączonych
pacjentów; u 131 pacjentów (0,5%) wystąpił świeży zawal serca + LBBB; [N Engl. J.Med. 
1996;334:481-7]
Kryteria EKG:
a- uniesienie odcinka ST ? 1 mm w tym samym kierunku co wychylenie zespołu QRS - 5 p.,
b- obniżenie odcinka ST o 1 mm lub więcej w V1,V2,V3 - 3 p.,
c- uniesienie odcinka ST ? 5 mm przeciwstawne do wychylenia QRS - 2 p.
Punktacja: zastosowano system punktowy od 0-5 dla każdej ww. niezależnejzmiennej w 
diagnozie świeżego zawału serca; Co najmniej 3 p. były niezbędne dla uzyskania specyficzności 
90%.w zastosowanym modelu.

W omawianej krzywej EKG spełnione są kryteria: a (mocne) oraz c (słabe) to jest:
- uniesienie odcinka ST większe lub równe 1 mm w tym samym kierunku co wychylenie zespołu QRS widoczne jest w aVL, V4-V6; oraz uniesienie odcinka ST większe lub równe 5 mm obecne jest w V2-V5. Należy rozpoznać świeży zawał serca współistniejący z LBBB (N Engl. J.Med. 1996;334:481-7)

II. Stosując dawną koncepcję elektrokardiograficzną i wektokardiograficzną dla rozpoznania zawału wolnej ściany LK (ściana boczna) współistniejącego z LBBB należy przypomnieć że wystąpienie LBBB maskuje obecność załamka Q (odprowadzenia I, aVL, V5,V6). Natomiast sekwencja depolaryzacji komór (zespół QRS) przy LBBB i zawale serca wolnej ściany LK (aktywacja z prawej do lewej strony - składowe wektora elektrycznego 1-sza, 2-ga i 3-ia zespołu QRS- to aktywacja przegrody m-komorowej, 4-ta składowa to aktywacja lewej komory) powoduje możliwość pojawienia załamka S w I, aVL, V6. Tak więc pojawienie się nowego załamka S w I, aVL,V6 nakazuje podejrzewać świeży zawał serca przednio-boczny.
W omawianym zapisie załamek s występuje w aVL i V6 jednak nie wiemy czy wcześniej był również obecny.
(porównaj kolejne zapisy EKG : 2 i 3

III. Sporadycznie w LBBB jest możliwa obecność załamka q ( ? 30 msek.) w I, lub V5-V6. W LBBB powikłanym zawałem wolnej ściany i przegrody załamek Q winnien trwać co najmniej 40 msek (odprowadzenia I, V5-V6).

IV. W innych klasyfikacjach m. innymi objaw Chapmana (nie potwierdzono w N Engl. J.Med. 1996;334:481-7) służy do rozpoznania świeżego zawału serca przy współistniejącym LBBB *- wcięcie (ł 0,05 sek.) na ramieniu wstępującym załamka R w I, aVL, V6,V5 - objaw Chapmana wskazuje na świeży zawał serca współistniejący z LBBB. Podobnie - objaw Cabrera - wcięcie (ł 0,05 sek.) na ramieniu wstępującym szerokiego załamka S w V3,V4.lub V5 wskazuje na świeży zawał serca współistniejący z LBBB.

Uwaga:

1. LBBB maskuje zawał serca ściany przedniej (załamek Q) ale również, ściany dolnej (patrz zapis EKG z dnia 7.11.2000 r.) Omawiany chory przebył zawał serca ściany dolnej typu Q we wrześniu 1999 r. z późniejszym PTCA i udrożnieniem prawej tętnicy wieńcowej (stent). W przedstawionym zapisie EKG w odprowadzeniu III i aVF występuje wychylenie rs przed zespołem QRS. W dawniejszych kryteriach (Schamroth) traktowano to jako ekwiwalent załamka Q. Jednak nie potwierdzono tego w nowszych badaniach i aktualnie nie jest to uznanym kryterium rozpoznawania zawału serca.

2. W koronarografii wykonanej u tej chorej 28.10.2000 stwierdzono:
Pień lewej tętnicy wieńcowej - bez zmian.
Tętnica zstępująca przednia (LAD): - niedrożna za ujściem II gałęzi diagonalnej zwężonej istotnie; niedrożna I gałąź diagonalna.
Tętnica okalająca - istotnie zwężona w odcinku środkowym.
Prawa tętnica wieńcowa - w miejscu wszczepionego w 1999 r. stentu zwężenie 30%, poza tym bez istotnych zmian.
Również dnia 28.10.2000 wykonano zabieg udrożnienia LAD w ostrej fazie zawału (primary PTCA) uzyskując zwężenie rezydualne 10%.

Proszę zobaczyć kolejne zapisy EKG dotyczącą tego przypadku: 2 i 3

zapis 2

Rytm zatokowy miarowy 91/min. a QRS '+30o'. PQ - 150 ms. QRS - 150 ms Blok lewej odnogi p. Hisa. Uniesienie odcinka ST w V2-V4. Płasko-ujemny załamek T w I, II, III, aVF, V5, V6. Zawał serca ściany przedniej z LBBB.

(wychylenie rs poprzedzające QRS w II, III, aVF oraz zawęźlenia na ramieniu wstępującym załamka R [objaw Chapmana] w V5,V6. Zawęźlenie załamka S na ramieniu wstępującym w V4 - objaw Cabrera - komentarz - patrz przypadek 1

Proszę zobaczyć sekwencję EKG dotyczącą tego przypadku: zapis 1 oraz zapis 3

zapis 3

Rytm zatokowy miarowy 72/min. a QRS '-35o'. PQ - 140 ms. QRS - 90 ms. Patologiczny załamek Q w II, III, aVF. Zespół QS w V1-V3 (V4- śladowy-r). Mała amplituda zespołu QRS w V5. Uniesienie odcinka ST o około 1 mm w III, aFV, V5 a w V2-V4 uniesienie odcinka ST o około 2 mm. Płasko-ujemny załamek T w II, III, aVF, dodatnio-ujemny załamek T w V4, V5.
Zawał serca ściany przedniej w okresie ewolucji. Zawał serca ściany dolnej w późnym okresie ewolucji.

Proszę zobaczyć sekwencję EKG dotyczącą tego przypadku: zapis1 oraz zapis 2