Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej - TAVI :: Kardioserwis PL

Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej - TAVI (ang.)

Proteza zastawki aortalnej

Wszczepienie protezy zastawki aortalnej jest leczeniem z wyboru u chorych z ciężkim jej uszkodzeniem (zwężenie, nieszczelność). Klasyczny zabieg wymiany zastawki wykonują kardiochirurdzy po otwarciu klatki piersiowej. Implantacja nowej zastawki wymaga zatrzymania akcji serca i jego nacięcia oraz zastosowania krążenia pozaustrojowego (krew natleniana jest w aparaturze zewnętrznej).

Zabieg kardiochirurgiczny, choć duży, wiąże się zwykle ze stosunkowo niskim ryzykiem powikłań okołooperacyjnych i odległych, a odległe efekty leczenia są zwykle bardzo dobre. Jest jednak grupa chorych, zwłaszcza w podeszłym wieku, z wieloma chorobami współistniejącymi, u których ryzyko operacyjne jest zbyt wysokie. Tacy chorzy dotychczas byli leczeni tylko farmakologicznie.

Co to jest zastawka „przezskórna”?

Od początku XXI wieku rozwija się metoda przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej. Zastawka do tego zabiegu ma zupełnie inną budowę od klasycznej. Płatki protezy zastawkowej zawieszone są na specjalnej siatkowatej konstrukcji z metalu (stent samorozprężalny lub rozprężany za pomocą balonu). Zastawkę wprowadza się poprzez system przezskórny, i rozpręża w uszkodzonej zastawce bez jej usuwania.

Wskazania do TAVI

Obecnie przezskórna implantacja zastawki aortalnej nie jest alternatywą dla każdego chorego – jest zarezerwowana tylko dla chorych, których nie zgodzi się zoperować kardiochirurg. Spowodowane jest to nadal wyższą śmiertelnością i częstością powikłań zabiegu przezskórnego w porównaniu do klasycznego. Drugą przyczyną jest brak wieloletniej oceny trwałości zastawki, a jeśli wszczepiamy zastawkę osobie młodej, musi ona funkcjonować kilkadziesiąt lat.

Przezskórna zastawka aortlana - przeciwwskazania

Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej ma również swoje techniczne ograniczenia. Ze względu na znaczną grubość i sztywność cewników (w porównaniu do sprzętu angiograficznego) przeszkodą jest nadmierna krętość, czy zwężenie tętnic, poprzez które trzeba wprowadzić zastawkę. Ograniczeniem jest także wymiar aorty w miejscu implantacji zastawki (obecnie brak pełnego spektrum rozmiarów). Zastawki „przezskórnej” nie można również wszczepić jeśli obecne są ciasne zwężenia w początkowych odcinkach tętnic wieńcowych lub skrzeplina w lewej komorze serca.

Przezskórna zastawka aortlana - przygotowanie do zabiegu

Pierwszym krokiem do przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej jest stwierdzenie przy pomocy echokardiografii, istotnej wady, wymagającej leczenia zabiegowego. Kolejnym krokiem jest dyskwalifikacja z klasycznego leczenia kardiochirurgicznego. Dopiero teraz rozpoczyna się ocena warunków wykonalności zabiegu – niezbędna jest echokardiografia przezprzełykowa, koronarografia oraz ocena obrazowa (KT lub rezonans) całej aorty i tętnic biodrowych. Wykonuje się także RTG klatki piersiowej i USG doppler tętnic szyjnych.

Przed każdą planowaną procedurą inwazyjną warto wykonać szczepienie przeciwko WZW B (żółtaczka zakaźna). Należy oznaczyć grupę krwi i wykonać podstawowe badania krwi, w tym funkcję nerek i tarczycy.

Wszyscy chorzy, o ile nie ma przeciwwskazań, powinni przyjmować co najmniej na tydzień przed badaniem aspirynę łącznie z klopidogrelem aby zapobiec zakrzepicy krwi w sztucznej zastawce. W porozumieniu z lekarzem, na kilka dni przed badaniem należy zwykle odstawić niektóre leki - np. leki przeciwkrzepliwe, tj, acenokumarol lub warfarynę, czy metforminę - lek stosowany w cukrzycy.

Pacjent jest również przygotowywany jak do operacji kardiochirurgicznej. W dniu badania należy być na czczo i mieć dokładnie wygolone obie pachwiny.
Bardzo ważne jest odpowiednie nawodnienie pacjenta.

Przezskórna zastawka aortlana - przebieg i postępowanie po zabiegu

Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej wykonywane jest w hybrydowej sali zabiegowej spełniającej warunki pracowni hemodynamiki oraz kardiochirurgicznej sali operacyjnej. Jest to podyktowane koniecznością wykonania pilnej operacji kardiochirurgicznej w razie ciężkiego powikłania zabiegu. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym , lub rzadziej w ogólnym. Pacjent znajduje się w pozycji leżącej. Badanie rozpoczyna się od nakłucia prawej i lewej tętnicy udowej. Następnie metalową igłę zamienia się na plastikową rurkę – tzw. koszulkę naczyniową. W przypadku braku możliwości wykonania zabiegu z dostępu przez tętnicę udową, można wykonać zabieg przez tętnicę pachową, po jej wcześniejszym chirurgicznym odsłonięciu. Nakłuwa się również dużą żyłę – udową lub szyjną, przez którą wprowadza się elektrodę do zewnętrznej stymulacji serca.

Przez koszulki wprowadza się cienkie druciki (prowadniki) oraz wężyki (cewniki) poprzez nakłutą tętnicę, aż do początkowego odcinka aorty i lewej komory serca. Umiejscowienie przyrządów i przebieg zabiegu kontroluje się przy pomocy prześwietlenia rentgenowskiego oraz przy użyciu echokardiografii przezprzełykowej (głowica ECHO w przełyku). Poprzez cewniki wstrzykuje się tzw. kontrast, który umożliwia dokładną ocenę umiejscowienia narzędzi.

Po dokładnych pomiarach wykonuje się poszerzenie zwężonej zastawki za pomocą specjalnego balonu. W trakcie rozprężania balonu prowadzi się szybką stymulację serca (czynność serca nawet do 200 uderzeń/min) co uniemożliwia silny skurcz serca przy zamkniętym wejściu do aorty. Następnie przez dość grubą rurkę (obecnie 6mm średnicy) wprowadza się „spakowaną” sztuczną zastawkę w środek uszkodzonej. Są dwa systemy – pierwszy wykorzystujący stent samorozprężalny (rozpręża się po wysunięciu z rurki), drugi wymaga rozprężenia stentu z zastawką balonem.

Koszulki naczyniowe usuwa się bezpośrednio po zabiegu. Zabieg trwa średnio 1-2 godziny. Chodzić można zwykle po 24-48 godzinach, tak aby nakłute tętnice i żyły mogły się zagoić Jeśli wykorzystywane było znieczulenie ogólne, wybudzanie wymaga sali intensywnej opieki medycznej. Zwolnienie d domu możliwe jest w ciągu kilku (3-7) dni, po uprzedniej kontroli stabilności implantu za pomocą echokardiografii. Powrót do normalnej aktywności możliwy jest zwykle po około tygodniu. Zwykle stosuje się klopidogrel przez 3 miesiące po zabiegu, a aspirynę dożywotnio.

Odmianą tej techniki jest wprowadzenie zastawki rozprężanej na balonie z dostępu kardiochirurgicznego poprzez koniuszek serca.

Przezskórna zastawka aortlana - powikłania zabiegu

Zabieg przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej wiąże się z ryzykiem różnych powikłań, w tym śmierci u około 8-10% chorych. Ryzyko wzrasta z wiekiem, w ciężkością stanu, z chorobami współistniejącymi takimi jak: cukrzyca czy niewydolność nerek. Należy jednak pamiętać, że szanse na przeżycie roku bez operacji są znikome, a operacja klasyczna w tej grupie pacjentów jest obarczona wielokrotnie wyższą śmiertelnością. U niektórych ludzi może dojść do zawału serca, udaru mózgu, zgonu w trakcie lub krótko po zabiegu. Inne możliwe powikłania: krwawienie, blok serca, niewydolność nerek, przeciek okołozastawkowy, bakteryjne zapalenie wsierdzia, arytmia, tamponada serca, uczulenie na kontrast. Część powikłań wymaga nagłej operacji kardiochirurgicznej.

Przezskórna zastawka aortlana - kontrola po zabiegu

• Każdy chory po zabiegu przezskórnego wszczepienia protezy zastawki aortalnej powinien pozostawać pod specjalistyczną kontrolą kardiologiczną, gdyż istnieje ryzyko powstania bakteryjnego zapalenia wsierdzia (zakażenie na zastawce), przecieku krwi obok zastawki oraz uszkodzenia zastawki.
• Jeśli dolegliwości się nasilają lub pojawiają się na nowo należy natychmiast zgłosić się do lekarza.
• Wizyta kontrolna polega na rozmowie z lekarzem i wykonaniu EKG, echokardiografii.

Przezskórna zastawka aortlana - co robić gdy...

- dolegliwości pojawiają się ponownie po leczeniu zabiegowym? Należy natychmiast skontaktować się z lekarzem, gdyż istnieje podejrzenie powstania bakteryjnego zapalenia wsierdzia (zakażenie na zastawce), przecieku krwi obok zastawki oraz uszkodzenia zastawki.
- wystąpi gorączka, dreszcze, osłabienie, chudnięcie? Należy natychmiast skontaktować się z lekarzem, gdyż istnieje podejrzenie powstania bakteryjnego zapalenia wsierdzia.
- leki są za drogie? Warto poprosić lekarza, żeby zapisał tańsze ich odpowiedniki. Istnieje bardzo duży wybór leków, a lekarz kierując się dobrem pacjenta zapisuje jak najlepsze lekarstwa, które są jednak droższe od starszych poprzedników.
- chcemy wyjechać na wycieczkę, wczasy? Warto zapytać lekarza, czy nie jest to zbyt ryzykowne. Na pewno trzeba zaopatrzyć się w zapas leków. Należy też sprawdzić czy istnieje możliwość otrzymania pomocy lekarskiej w miejscu, do którego się udajemy. Warto mieć przy sobie telefon komórkowy.

Przezskórna zastawka aortlana - o co pytać lekarza?

- O stan zaawansowania choroby. Warto wiedzieć, jak duży wysiłek fizyczny oraz jaką pracę (prowadzenie samochodu, obsługa maszyn) można wykonywać w miarę bezpiecznie.
- O ewentualne badania dodatkowe: EKG, echokardiografię, test wysiłkowy.
- O ewentualne działania uboczne przepisywanych leków. Każdy lek może wywoływać różne uboczne działania. Należy poinformować lekarza o wszystkich swoich chorobach i dolegliwościach choćby wydawały się bez związku z chorobą serca. Przyjmowane leki mogą mieć zły wpływ na te stany.

Przezskórna zastawka aortlana - co trzeba wiedzieć?

• Należy dostosować  wysiłek  fizyczny do swoich możliwości. Jego rodzaj i intensywność należy ustalić z lekarzem.
• Należy unikać infekcji! Warto zaszczepić się przeciw grypie sezonowej.
•  “Twoje życie w twoich rękach”. Lekarze wykonają zabieg, przepiszą leki i doradzą, ale tylko od współpracy chorego zależy powodzenie leczenia.

Gdzie wszczepiana jest przezskórna zastawka aortlana?

Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej można obecnie wykonać w Białymstoku, Krakowie, Poznaniu, Warszawie i Zabrzu.

Piotr Bręborowicz, 2010 10.15
aktualizacja: 2011-01-15