Telekonsultacje u kardiologa, endokrynologa, diabetologa, onkologa, nefrologa, hematologa - kliknij aby się umówić

Jak poprawnie interpretować badania ECHO serca?

Interpretacja wyniku badania echokardiograficznego bywa niejednoznaczna i trudna. Zwykle badanie wykonywane jest przez osoby, które nie prowadzą pacjenta, stąd bardzo ważna jest dwustronna komunikacja, aby echokardiografista wiedział czego oczekuje lekarz kierujący, oraz jakich zmian powinien poszukiwać (oprócz rutynowych pomiarów, badanie można rozszerzać o wiele dodatkowych, jeśli wiadomo, że są potrzebne). Z kolei wykonujący badanie powinien jednoznacznie opisać wynik, tak aby lekarz kierujący wiedział czy jest on prawidłowy, czy nie i jak istotny jest stwierdzony problem.

Należy pamiętać, że wiedza medyczna ciągle się rozwija, nie jest kompletna, miejscami niejednoznaczna, a nawet błędna. Co więcej lekarze czasami mają odmienne poglądy na ten sam problem. Stąd pojawiają się problemy z oceną zmian granicznych czy anomalii o niepewnym znaczeniu. Część specjalistów opisuje wszystkie spostrzeżone drobiazgi, inni tylko te zmiany, które są istotne.

Pacjenci coraz częściej szukają informacji medycznych w internecie, próbując zinterpretować otrzymany wynik. Próba zrozumienia wyniku w oderwaniu od całego obrazu klinicznego rodzi często niepotrzebne poczucie zagrożenia i choroby, a wynika to często z niezrozumiałych zapisów czy groźnie brzmiących nazw tj. np. struna rzekoma czy tętniak przegrody międzyprzedsionkowej.

Problemy z interpretacją wyniku mają nie tylko pacjenci, ale także lekarze ?nie kardiolodzy?. Ciągle zdarza się, że pacjenci są niesłusznie dyskwalifikowani z zabiegów operacyjnych lub przeciwnie wykonywany jest poród zabiegowy na skutek zapisów w wyniku echokardiografii dotyczących łagodnych czy wręcz fizjologicznych zmian lub nieistotnych anomalii.

Rozbieżności w opisach różnych specjalistów wynikają z różnych umiejętności, doświadczenia, podejścia do danego zagadnienia jak i jakości aparatu użytego do badania. U części pacjentów ze względu na budowę klatki piersiowej, chorobę płuc powodującą zasłonięcie serca czy inne zmiany chorobowe nie udaje się uzyskać dostatecznie dobrych obrazów pozwalających na precyzyjną ocenę, co powoduje spore rozbieżności w wynikach w tej grupie pacjentów.

Zmiany obrazu w kolejnych badaniach u osób dorosłych związane są ze starzeniem się serca, zarówno w spodziewanych granicach jak i na skutek zmian chorobowych rozwijających się stopniowo (np. zmiany zwyrodnieniowe) oraz pojawiających się nagle (np. zawał serca). Rozwój technologii powoduje, że coraz to doskonalsze aparaty uwidaczniają nam coraz dyskretniejsze zmiany.

Wyniki mogą się różnić również na skutek okresowych zmian wpływających na wielkości jam serca, nasilenia niedomykalności zastawek serca czy ocenę jego kurczliwości. Do takich czynników należą odwodnienie/przewodnienie organizmu, poziom stresu (adrenalina przyspiesza pracę serca i zwiększa jego kurczliwość), niedokrwienie serca, infekcje, zaburzenia rytmu serca, intoksykacja (alkohol, narkotyki, dopalacze i inne trucizny) itp.

Najczęstsze różnice i nieporozumienia w echokardiografii dorosłych:

1.    Wymiary jam serca, naczyń i grubości ścian serca
Wynik pomiaru zależy od jakości obrazu im ostrzejszy, tym łatwiej wyznaczyć granicę badanej struktury pomiar powinien być wykonany we właściwym momencie cyklu serca (arytmia może istotnie to utrudniać), w konkretnym miejscu badanej struktury (budowa klatki piersiowej czasami to uniemożliwia) i jak w przypadku oceny grubości ścian serca i naczyń prostopadle, a nie skośnie do ich przebiegu. Szczególnie trudny jest pomiar wielkości prawej komory, ze względu na jaj skomplikowany, nieregularny kształt. Wielkość piksela pomiarowego (0,2-1mm) ma też znaczenie przy uśrednianiu wyniku.

Normy zależne są od płci ? u kobiet nieco niższe; wielkości ciała ? dla osób szczególnie drobnej lub potężnej budowy wymiary należy korygować względem (obliczonej z wagi i wzrostu) powierzchni ciała; oraz wieku ? np. szerokość aorty wstępującej stopniowo się zwiększa.

Przedsionki serca i prawa komora serca są jamami o cienkich, elastycznych ścianach, dlatego ich rozmiar zależy od objętości krwi i ciśnienia w nich panujących. Przewodnienie, odwodnienie, zatorowość, choroby płuc i inne będą więc miały wpływ na ich wymiar, czasami tylko przejściowy.

Grubość ścian lewej komory najczęściej zawyżana jest z powodu rozmytego obrazu, skośnego pomiaru lub nakładania się dodatkowych struktur: beleczek mięśniowych, nici ścięgnistych czy płatków zastawek serca. Grubość ścian może się stopniowo zwiększać na skutek trenowania sportów lub chorób układu krążenia tj. np. nadciśnienie tętnicze, zwężenie zastawki aortalnej czy kardiomiopatia przerostowa. Zaprzestanie treningów jak i wdrożenie odpowiedniego leczenia w nadciśnieniu może prowadzić co zmniejszenia się przerostu serca. Grubość ścian może też wrosnąć na skutek obrzęku w czasie zapalenia mięśnia sercowego czy zatruciu. Grubość ścian/y lewej komory może też ulegać zmniejszeniu w miarę poszerzania się komory ? np. w kardiomiopatii rozstrzeniowej czy też po przebyciu zawału serca.

2.    Niedomykalności (nieszczelności) zastawek
Zastawka serca ulega zamknięciu pod wpływem naporu cofającej się krwi, co trwa ułamek sekundy, jednak wystarcza, aby pewna niewielka objętość krwi cofnęła się z komór do przedsionków lub z tętnic do komór. Ma to miejsce u każdego, również w pełni zdrowego człowieka. Bardzo trudno, zwłaszcza niedoświadczonemu lekarzowi, ocenić co jest jeszcze fizjologią, a co już łagodną wadą zastawkową. Kierując się rozsądkiem i doświadczeniem należy przyjąć, że w sytuacji gdy zastawki nie są uszkodzone, jamy nieposzerzone, ciśnienia prawidłowe, drobne nieszczelności opisywane jako łagodne, I stopnia lub na jeden ?+? w większości są zjawiskiem fizjologicznym. Duże niedomykalności mogą ulegać okresowym zmianom, gdyż objętość cofającej się krwi zależy od objętości krwi krążącej, różnicy ciśnień z obu stron nieszczelnej zastawki jak i częstotliwości pracy serca.

3.    Wypadnie płatka zastawki mitralnej
Wypadanie płatka jest często ?nadrozpoznawane? ponieważ trójwymiarowa struktura tej zastawki jest bardzo skomplikowana i nie jest oparta na liniach prostych ? ma kształt siodełkowaty ? co powoduje że pod pewnymi kątami obraz echo serca, który jest dwuwymiarowy może błędnie sugerować wypadanie płatka. U dzieci i ludzi młodych płatki zastawek są bardzo elastyczne i często obserwuje się tzw. skurczowe ugięcie płatka/płatków zastawek serca (zjawisko prawidłowe!). W początkowej fazie rozwoju wypadania płatka zastawki mitralnej zdania pomiędzy specjalistami często są podzielone, ponieważ 2mm to bardzo mała odległość, zależnie od powiększenia obrazu 1 piksel na ekranie może odpowiadać 0,2-1mm, stąd umieszczenie punktu pomiarowego może zmienić rozpoznanie. Starsze aparaty automatycznie zaokrąglają pomiary do całych milimetrów, nowsze do dziesiętnych jego części. Co więcej na początku wypadanie może być okresowe, zależne od różnicy ciśnień pomiędzy lewą komorą a lewym przedsionkiem serca. Im większa różnica, tym większa siła działa na płatek zastawki. Najprostszym przykładem jest różnica ciśnień w pozycji stojącej (większa ? rośnie ciśnienie skurczowe w lewej komorze, spada ciśnienie w lewym przedsionku) i w leżącej (mniejsza). Dlatego zdarza się, że w pozycji stojącej wypadanie występuje i w czasie osłuchiwania serca słychać typowy klik i szmer, a w pozycji leżącej już nie.

4.    Frakcja wyrzucania lewej komory (EF) czyli globalna ocena jej kurczliwości
To bardzo ważny parametr, który ma decydujące znaczenie m.in. przy podejmowaniu decyzji o wszczepieniu lub nie kardiowertera-defibrylatora oraz podaniu lub nie wielu leków przeciwnowotoworowych.

Wbrew pozorom ocena tego parametru jest najtrudniejszym elementem badania i jest wyjątkowo subiektywna.
Najważniejsze jest dobre uwidocznienie wewnętrznej warstwy mięśniówki ? tzw. wsierdzia, co nie udaje się nawet u 1/3 badanych. Do poprawnej oceny trzeba zobrazować całą komorę od podstawy do koniuszka serca, a dość często ze względu na warunki ?techniczne? związane z budową łuku żebrowego obraz komory jest ?ścinany? w pewnej odległości od koniuszka dając obraz źle kurczącego się tego regionu. Prowadzi to do zaniżenia wyniku. Parametr ten mówi o procencie objętości wyrzucanej krwi w czasie skurczu komory (prawidłowo ok 60%). Obraz echokardiograficzny jest dwuwymiarowy (obecnie rozwija się metoda 3D, ale to dopiero początki), dlatego należy uwzględnić i przekalkulować w głowie obrazy z co najmniej 3 projekcji (różne przekroje komory ukazujące różne jej ściany). Na skutek powyżej opisanych trudności różnice otrzymanych wyników sięgają 30% pomiędzy różnymi specjalistami!

Sytuacji nie ułatwia fakt, że parametr ten podlega przejściowym zmianom (wzrost i spadek), czasami dość dużym. Podobnie jak w przypadku wyżej opisanych parametrów, frakcja wyrzucania zależy również od objętości krwi krążącej, stanu układu nerwowego i hormonalnego (głównie stężenie adrenaliny i hormonów tarczycy), częstotliwości pracy serca i zaburzeń rytmu. W mięśniu sercowym mogą też zachodzić procesy tzw. hibernacji i ogłuszenia polegające na czasowym (czasami wielogodzinnym lub wielodniowym) pogorszeniu się kurczliwości lewej komory w wyniku jej niedokrwienia lub wpływu zapalno-toksycznego. Dobrym przykładem jest dławica naczynioskurczowa. Skurcz naczynia prowadzi do niedokrwienia pewnego obszaru mięśnia sercowego, czasami związanego z okresowym pogorszeniem się kurczliwości tego obszaru co w badaniu echokardiograficznym wygląda jak przebyty zawał serca, a po kilku godzinach, a nawet dniach dochodzi do pełnej normalizacji. Gojące się ciężkie zapalenie mięśnia sercowego może w okresie kilku miesięcy, a nawet lat dać zmienny obraz omawianego parametru ? od bardzo ciężkiego uszkodzenia do znacznej czy nawet pełnej poprawy.

5.    Dodatkowe, fizjologiczne struktury
W zdrowym sercu obecne są różne dodatkowe struktury, u większości dorosłych szczątkowe i/lub niewidoczne w standardowym badaniu. Wymienić tu można struny rzekome, siatkę Chiariego czy zastawkę Eustachiusza. Nazwy brzmią tajemniczo i mogą budzić niepotrzebny niepokój pacjenta, dlatego część specjalistów pomija je w opisie badania.

6.    Zmiany związane ze starzeniem się serca
Serce jak każdy inny narząd nieuchronnie podlega procesowi starzenia. Z czasem mięśniówka nieco sztywnieje i około 50 roku życia u większości dorosłych można już stwierdzić tzw. zaburzenia relaksacji mięśnia lewej komory. Podobnie sztywnieją zastawki serca, pojawiają się na nich drobne zwłóknienia. Szerokość aorty wstępującej zwiększa się. Przegroda międzyprzedsionkowa może ulegać zwyrodnieniu tłuszczowemu.

7.    Niegroźne wrodzone anomalie
U kilku procent dorosłych można stwierdzić tzw. tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej. Nazwa wyjątkowo stresująca dla pacjenta, a w rzeczywistości jest to anomalia pozbawiona znaczenia, z nielicznymi wyjątkami, kiedy rzeczywiście jest ekstremalnego rozmiaru czy kształtu.

Podsumowując, nie chciałbym abyście Państwo odnieśli wrażenie, że badanie jest bezużyteczne, skoro tyle problemów może powstać przy jego ocenie. Nic bardziej mylnego, badanie zwykle jest wręcz bezcenne, jednak nie jest idealne, o czym należy pamiętać przy jego interpretacji. Aby uniknąć niepotrzebnych problemów, uważam, że w wyniku powinno opisywać się tylko zmiany istotne. Jeśli opisuje się zmiany fizjologiczne czy łagodne zaburzenia, trzeba to jednoznacznie stwierdzić we wnioskach końcowych i wyjaśnić to pacjentowi. W razie istotnych wątpliwości badanie należy powtórzyć, czasami trzeba wykonać echokardiografię przezprzełykową lub rezonans magnetyczny serca.

Piotr Bręborowicz, 2017.06 01
aktualizacja: 2017-06-04